除了电动分碎器,腹腔镜下还可以这样取肌瘤 [复制链接]

年代，腹腔镜用电动分碎器问世，解决了腹腔镜手术中标本取出的问题。在子宫肌瘤剔除术或次全子宫切除术中，电动分碎器可以将大块组织分碎成条，从腹腔镜穿刺孔取出。它拓展了腹腔镜手术的适应证，受到手术医生的青睐。

在临床实践中，分碎器也带来了一些问题/p>

①分碎器前端为电动的旋转刀刃，若操控不好或视野遮挡，术中可能发生副损伤。

②如果把子宫肉瘤误以为子宫肌瘤进行分碎旋切，那可能带来灾难性的后果，导致肉瘤在腹腔内种植播散，引起医源性肿瘤扩散。

③良性子宫肌瘤中的一些细胞也可以在腹腔内种植播散，造成腹膜播散性平滑肌瘤病。此病是肌瘤广泛散布在腹膜和网膜上，是在一种良性肿瘤疾病，常常因肌瘤压迫引起相应症状。此类患者常常有腹腔镜下子宫肌瘤分碎术的病史。

腹膜播散性平滑肌瘤病

针对这些问题，临床对分碎器一直争议不断。

影响最大的事件是年4月美国FDA发布的一个安全通告，不建议采用电动分碎术来取出子宫（肌瘤）。

不过，当时FDA没有给出进一步的解决方案，是完全叫停？还是可以在原有基础上进行优化改良？医生们满是疑惑，不知何去何从。

在这之后，美国的统计数据显示，随着开腹手术的增加，患者手术并发症和死亡率明显增加。不能因为电动分碎器，就拒绝腹腔镜手术，因噎废食不可取。

直至年的2月和12月，FDA两次更新了关于腹腔镜分碎器的安全通告，提出在完全密闭的环境下，可进行腹腔镜下子宫肌瘤分碎术（containedmorcellation），并强调分碎过程中需要使用密闭式分碎袋。

FDA通告

同年，中国医师协会下属妇科肿瘤专委会发布了《实施腹腔镜下子宫（肌瘤）分碎术的中国专家共识》，也建议密闭式的分碎术。

那我们是否一定要小心翼翼地使用电动分碎器，是否有更好的解决方案呢？

在单孔腹腔镜的临床应用过程中，我们发现掌握单孔技术的医生，很少使用电动分碎器。

单孔腹腔镜下的子宫肌瘤剔除术或者次全子宫切除术，均可以通过肚脐切口取出标本。其解决方案是使用切口保护套撑开切口，采用削苹果法取出标本，把分碎器的电动旋转改为冷刀切割。同时注意把标本装袋取出，遵循无瘤原则。

所以在之前的文章中，我们提到，单孔是电动分碎器的终结者。更准确说，是切口保护套+「削苹果」法取代了电动分碎器的作用。

那对于没有开展单孔技术的医生来说，在多孔腹腔镜下是否可以借鉴单孔取标本的方式，而不用电动分碎器呢？

这是完全可行的。在使用电动分碎器时，我们常常扩大腹腔镜的一个穿刺孔至1.5cm，置入分碎器穿刺器进行旋切。

在放弃分碎器之后，同样延长切口至1.5cm，此时改用一个小的切口保护套，将其置入这个小切口，撑开，采用「削苹果」法取出标本。关于削苹果法的具体描述，可参考??标本太大取不出？试试「削苹果法」取标本。

那如果没有切口保护套，能有更好的办法吗？的确，切医院的标配。

对于腹壁偏瘦的患者，即使不用切口保护套，标本装袋、切口延长后，也可以把取物袋拉到切口，逐步切块取出。

但对于偏胖的患者，要保证切口尽量小的话，切口保护套必不可少。

关键的一点，无论是采用电动分碎器，还是削苹果法，都必须标本装袋后取出。即使术中考虑良性平滑肌瘤，也尽量装袋。

这是FDA安全通告和《专家共识》都明确指出的。取标本过程中应避免取物袋破裂、渗漏。目前已经有商品化的取物袋。也可使用医用包装的无菌塑料袋、手套、无菌薄膜套等自制取物袋。根据标本大小选择合适的取物袋，能满足无瘤及隔离原则即可。

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致谢：感谢唐均英教授对本文的建议，谢谢张玉林削肌瘤，谢谢代雪林对视频的支持。