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总结：异位妊娠患者入住南京妇幼保健院，要求药物治疗，院方用甲氨蝶呤治疗，也签署了《异位妊娠治疗知情同意书》和《特殊用药知情同意书》，治疗后患者出现了肾功损害和造血功能障碍，医院，经过治疗后神功和造血功能逐渐恢复正常。然后患者起诉南京市妇幼保健院超说明违法使用甲氨蝶呤。最后，经过南京医学会和南京金陵司法鉴定所鉴定，两级法院审判，认定诊疗过程符合医疗常规。
啥都没错，就因为少了一句告知患者甲氨蝶呤治疗异位妊娠是超说明书使用，然后承担轻微责任，判决南京妇幼保健院承担患方所有费用的15%。
因为全文较长，如果无兴趣读法律判决文案者，可阅读案情摘要：
陈某罗因“诊刮术后九天，阴道流血未净”于年1月22日入住南京市妇幼保健院妇科，诊断为异位妊娠、不全流产、子宫肌瘤；保守治疗，1月27日出院。
年2月1日再次入院，诊断：异位妊娠、子宫肌瘤。当日下午予甲氨蝶呤（MTX）80mg肌注，当晚患者出现腰胀及恶心、呕吐，予胃复安对症治疗后好转。2月2日陈某罗恶心呕吐症状较重，予补液、止吐等治疗。考虑与MTX治疗有关肾功能损害，随后肾功能损害进一步加重，2月4医院肾科进一步治疗。医院肾科治疗期间，发现患者出现急性造血功能停滞，急性肾衰竭，医院血液科治疗。经治疗，患者肾脏功能及造血功能逐渐恢复正常。于年3月7日出院。
陈某罗提供的山西普德药业股份有限公司《注射用甲氨蝶呤说明书》上的适应症里没有异位妊娠。
南京市妇幼保健院提供的江苏恒瑞医药股份有限公司《注射用甲氨蝶呤说明书》上的适应症也没有异位妊娠。
陈某罗认为南京市妇幼保健院在选择用药过程中严重违反我国有关药品使用方面的法律规定，属于违法行为，是造成其损害后果的直接原因。“甲氨蝶呤使用说明书”适应症一栏中很清楚地写到该药品的治疗症状，均为严重的恶性疾病及癌症，没有记载异位孕娠。药品说明书是载明药品重要信息的法定文件，是选用药品的法定指南。南京市妇幼保健院无视药品说明书的存在，擅自扩大药品说明书的使用范围，在使用之前，也未对其的肝肾功能进行检查。第二，南京市妇幼保健院用药后未对其进行严密监测，未对用药后不良反应的原因进行查明，也是造成其*副作用加重的一个主要原因。第三，南京市妇幼保健院在使用甲氨蝶呤发生严重的不良反应后没有配备相应的抢救措施。
南京医学会于年3月3日作出医疗损害鉴定：异位妊娠临床诊断成立。根据《妇产科学（第8版）》，异位妊娠的治疗包括药物治疗和手术治疗，药物治疗采用化学药物治疗，常用甲氨蝶呤（MTX），单次剂量肌内注射常用50mg/m2体表面积计算；根据《临床诊疗指南（妇产科学）》，MTX系异位妊娠药物治疗的首选常用药物。医方《异位妊娠治疗知情同意书》关于治疗方式的选择履行了告知义务，患者要求药物治疗；《特殊用药知情同意书》关于MTX的潜在风险履行了告知义务。医方予MTX治疗符合诊疗规范、常规，药物使用方法及剂量在规定范围内，不存在过错。患者使用MTX治疗后出现恶心呕吐症状，考虑为抗肿瘤药物的常见不良反应，医方予对症处理，符合诊疗常规。
鉴定意见为：医方不存在医疗过错行为。
年5月19日，一审法院向南京医学会发函，要求医学会对以下问题予以答复：1、南京市妇幼保健院在选择甲氨蝶呤用药是否超越该药品说明书的治疗范围；2、教科书与诊疗指南都提到用甲氨蝶呤治疗异位妊娠，这与该药品的说明书是否存在矛盾，临床中应当适用何种标准。
南京医学会答复：“超药品说明书用药”是指临床实际使用药品的用法、用量或适应证等不在具有法律效力的说明书规定范围内。本例甲氨蝶呤治疗异位妊娠，其适应证（症）及用量不在该药品说明书范围内，属于“超药品说明书用药”。根据《妇产科学（第8版）》，异位妊娠药物治疗中，“全身用药常用甲氨蝶呤（MTX），治疗机制是抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收”；《临床诊疗指南（妇产科学分册）》亦将MTX列为异位妊娠药物治疗的首选常用药物；故使用MTX治疗异位妊娠的理论依据充分，符合相关规范，临床实践中亦为常用措施。医方《异位妊娠治疗知情同意书》关于治疗方式的选择履行了告知义务，患方要求药物治疗；《特殊用药知情同意书》关于MTX的潜在风险履行了告知义务。异位妊娠虽然不是甲氨蝶呤药物说明书记载的适应症，但是南京市妇幼保健院的此种超说明书用药，有教科书以及诊疗指南为依据，且该药物的使用具有合理性，故不宜认定医方超说明书用药存在医疗过错。
一审法院认为：南京市妇幼保健院选用甲氨蝶呤治疗异位妊娠符合诊疗规范，患者出现严重的药物不良反应系其自身体质因素所致，根据目前的医疗实践，此种不良反应在药物使用前尚无法预料。南京市妇幼保健院对陈某罗的不良反应予以对症处理，处置并无不当。但是，南京市妇幼保健院未向陈某罗就药品未注册使用的相关问题履行告知义务，存在瑕疵，一审法院酌情判决南京市妇幼保健院向陈某罗支付元。
患方不服，继续上诉。二审法院委托司法鉴定。
南京金陵司法鉴定所于年6月30日作出鉴定意见：医方使用MTX治疗患者所患“异位妊娠”，属于超过药物说明书使用。但是，医方使用该药治疗异位妊娠具有《妇产科学（第8版）》的理论依据，亦是临床实践中常用治疗措施。医方根据MTX使用方法、剂量规定，结合患者身高、体重，医方采取单次80mg肌肉注射方式给药，不存在超剂量用药。医方在给患者使用MTX治疗前，告知了《异位妊娠治疗知情告知书》及《特殊用药知情同意书》所列相关内容，履行了充分告知义务，患者已经知道MTX潜在风险，并同意签字。但是，医方在采用MTX治疗前的操作过程中，未能告知“异位妊娠不在《注射MTX说明书》所列治疗适应症范围，存在知情告知不完整、履行保护患者知情权不充分的瑕疵。患者接受MTX注射治疗后，出现急性肾衰竭、骨髓抑制病变等少见严重不良反应。经分析，患者出现MTX不良反应与其自身MTHFR活性酶低、MTX代谢障碍具有完全的因果关系。但是，根据医方病程记录，医方在使用MTX注射治疗后，未能进行血浓度监测，存在未能及时发现并确认MTX不良反应之过错，不排除与患者出现MTX不良反应程度短暂加重具有一定因果关系的可能性，原因力大小为轻微因素，建议参与度为5%-10%为宜。鉴定意见为：南京市妇幼保健院存在治疗行为过错，其过错与患者陈某罗MTX不良反应程度短暂加重之间存在一定因果关系，原因力为轻微因素。
二审法院认为：本案医疗损害纠纷中，患者损害的发生是由于其自身个性体质所致，医方在诊断、对症处理和转院诊治等方面符合诊疗原则和规范，但在术前告知存在不完整不充分的瑕疵，以及在治疗过程中对血浓度监测不及时可能造成不良反应程度短暂加重方面存在轻微的过错。结合鉴定报告意见5%-10%参与度的建议，陈某罗因使用甲氨蝶呤造成损害而产生的各项费用共计.92元（其中医药费.54+.4元，住院伙食补助费元，营养费元，护理费元，交通费元，误工费.98元）由南京市妇幼保健院应承担元（.92*15%），其余元（.92*85%）由陈某罗自行承担。但是，必须指出的是，在一审原、被告双方形成医疗服务合同之后，南京市妇幼保健院综合考虑陈某罗病情，建议选择甲氨蝶呤治疗异位妊娠，应当书面告知陈某罗“药品未注册用法”的性质和该用法可能出现的各种不可预测的危险，并在陈某罗表示理解后签署知情同意书。在《异位妊娠治疗知情同意书》、《特殊用药知情同意书》中，南京市妇幼保健院详细列明了治疗异位妊娠的三种方法，陈某罗选择药物治疗后，南京市妇幼保健院又详细列明了甲氨蝶呤药物治疗可能发生的9种不良反应及其他后续治疗。然而，南京市妇幼保健院却没有向陈某罗就超说明书用药进行说明。因此，南京市妇幼保健院在履行医疗服务合同时，未尽相关告知义务，存在瑕疵。
江苏省南京市中级人民法院
民事判决书
（）苏01民终号
上诉人（原审原告）：陈某罗，女，年12月31日出生，汉族，住本市浦口区。
委托诉讼代理人：张某勇（系陈某罗丈夫），住本市浦口区。
委托诉讼代理人：周某民，江苏某某律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：南京市妇幼保健院，住所地本市秦淮区莫愁路天妃巷号。
法定代表人：沈某，该院院长。
委托诉讼代理人：顾某，女，该院职工。
委托诉讼代理人：王某，江苏某某律师事务所律师。
上诉人陈某罗因与被上诉人南京市妇幼保健院医疗服务合同纠纷一案，不服南京市秦淮区人民法院（）苏民初号民事判决，向本院提起上诉。本院于年9月19日立案受理后，依法组成合议庭开庭进行了审理，上诉人陈某罗的委托诉讼代理人张某勇、周某民，被上诉人南京市妇幼保健院的委托诉讼代理人徐某玲、王某到庭参加诉讼。后被上诉人南京市妇幼保健院于年12月6日书面向本院申请将委托诉讼代理人徐某玲变更为顾某。本案现已审理终结。
陈某罗上诉请求：撤销南京市秦淮区人民法院（）苏民初号民事判决或依法改判，由被上诉人承担本案一、二审诉讼费用。事实与理由：一审法院引用《临床诊疗指南（妇产科学分析）》、《赫尔辛基宣言》、FDA有关未注册用药的说明，没有法律依据。药品使用说明书的法律效力高于教科书，也高于用药习惯。被上诉人在知情同意书上并没有说明使用MTX是超说明书用药，存在误导上诉人的可能。
南京市妇幼保健院辩称，其对上诉人的临床诊断明确，诊疗行为符合规范。选用甲氨蝶呤治疗上诉人的异位妊娠符合妇产科学及临床诊疗规范，也告知了上诉人相关风险。上诉人出现的不良反应系其自身体质所致，该不良反应目前医学水平尚无法预料，且产生不良反应后所做对症治疗是及时、符合规范的。
陈某罗向一审法院起诉请求：1、南京市妇幼保健院赔偿医疗费.2元、住院伙食补助费（年2月1日至2月4日在南京市妇幼保健院、2月4日至3月7日医院）20元/天×36天=元、营养费30元/天×36天=元、护理费90元/天×36天=元、交通费元、误工费3元÷21.75×50天=.98元；2、诉讼费及鉴定费由南京市妇幼保健院承担。
一审法院认定事实：陈某罗因“诊刮术后九天，阴道流血未净”于年1月22日入住南京市妇幼保健院妇科。陈某罗平素月经规律，末次月经年12月3日，年1月9日无诱因出现阴道点滴流血；1月12医院查血HCG.2mIU/mL,妇科B超示：子宫肌瘤可能，子宫内膜增厚，宫内未见妊囊；1月13日行诊断性刮宫，病理示：蜕膜组织；1月20日复查血HCG.2mIU/mL，妇科B超示：子宫内膜厚约1.0cm。陈某罗既往有××病*携带小三阳史。
入院诊断：异位妊娠？、不全流产？、子宫肌瘤、××病*携带；入院后查血常规、尿常规、心电图、全胸片均无明显异常，血生化示：甘油三酯3.44mmol/L、余正常。1月22日血HCG.37mIU/mL;1月25日血HCG.54mIU/mL，妇科B超示：宫腔见直径0.5cm中回声，左侧包块2.2cm×1.8cm，内为中回声，与周边肠管分界不清，位于卵巢内侧方；1月27日血HCG.56mIU/mL。陈某罗一般情况良好，无腹痛，少量阴道流血，于1月27日出院休养，出院诊断：异位妊娠、子宫肌瘤、××病*携带，嘱门诊继续复查血HCG及妇科B超。
2月1日陈某罗门诊复查血HCG.25mIU/mL，当日因“诊刮术后十九天，血HCG下降缓慢”再次入院，妇科B超示：左侧附件混合性包块可能，入院诊断：异位妊娠、子宫肌瘤、××病*携带。当日下午予甲氨蝶呤（MTX）80mg肌注，当晚患者出现腰胀及恶心、呕吐，予胃复安对症治疗后好转。2月2日陈某罗恶心呕吐症状较重，予补液、止吐等治疗。2月3日血生化示：尿素10.4mmol/L、肌酐.9umol/L、尿酸.4umol/L、总蛋白52.9g/L、白蛋白30.9g/L;考虑与MTX治疗有关肾功能损害，请内科及药剂科会诊，予碱化尿液、补液、止吐、解*等治疗。2月4日复查血生化示：尿素12.7mmol/L、肌酐.3umol/L、尿酸.5umol/L、总蛋白51.0g/L、白蛋白30.2g/L；陈某罗肾功能损害进一步加重，医院肾科进一步治疗。2月1日至2月4日，陈某罗在南京市妇幼保健院处住院产生医疗费.54元。
当日陈某罗医院肾科，入院诊断：急性肾损伤：急性间质性肾炎？、急性肾小管坏死？、药物性肾损害？，异位妊娠。住院期间患者白细胞、血小板较前明显下降，病情危重，骨髓穿刺检查结果：粒系、红系、巨系增生减低，血小板散在小簇可见；予血液透析、解救MTX、升白细胞、升血小板、保肾、保肝、抗凝、改善微循环等治疗。2月13日肾功能示：尿素20.74mmol/L、肌酐.4umol/L、尿酸69.6umol/L，血常规示：白细胞0.31×/L、中性粒细胞6.50%、血小板55×/L；当日办理出院，转入血液科进一步治疗。入院诊断：急性造血功能停滞、急性肾衰竭、慢性（病*性）乙型××，予解救MTX、升白细胞、升血小板、输血、血液透析、抗感染等治疗。患者病情好转，肾功能逐步恢复正常，2月23日停止血液透析治疗；三系造血逐步恢复正常，于3月7日出院。陈某罗医院住院产生医疗费.4元。
另查明，陈某罗当庭提供的山西普德药业股份有限公司《注射用甲氨蝶呤说明书》载明适应症为：1、各型急性白血病，特别是急性淋巴细胞白血病；恶性淋巴瘤，非何杰金淋巴瘤和蕈样肉芽肿，多发性骨髓病。2、恶性葡萄胎、绒毛膜上皮癌、乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌、睾丸癌。3、头颈部癌、支气管肺癌、各种软组织肉瘤。4、高剂量用于骨肉病，鞘内注射可用于预防和治疗脑膜白血病以及恶性淋巴瘤的神经侵犯，对银屑病也有一定疗效。
南京市妇幼保健院当庭提供的江苏恒瑞医药股份有限公司《注射用甲氨蝶呤说明书》载明适应症为：抗肿瘤化疗、绒毛膜癌及类似滋养层疾病、乳腺癌、白血病、蕈样霉菌病、银屑病化疗等。
陈某罗主张，第一，南京市妇幼保健院在选择用药过程中严重违反我国有关药品使用方面的法律规定，属于违法行为，是造成其损害后果的直接原因。“甲氨蝶呤使用说明书”适应症一栏中很清楚的写到该药品的治疗症状，均为严重的恶性疾病及癌症，没有记载异位孕娠。药品说明书是载明药品重要信息的法定文件，是选用药品的法定指南。南京市妇幼保健无视药品说明书的存在，擅自扩大药品说明书的使用范围，在使用之前，也未对其的肝肾功能进行检查。第二，南京市妇幼保健用药后未对其进行严密监测，未对用药后不良反应的原因进行查明，也是造成其*副作用加重的一个主要原因。第三，南京市妇幼保健在使用甲氨蝶呤发生严重的不良反应后没有配备相应的抢救措施。综上，陈某罗申请对以下事项进行鉴定：1、医方的医疗行为是否存在过错；2、如有过错，与患者损害后果之间有无因果关系及原因力大小；3、患者的伤残等级。
后经一审法院委托，南京医学会于年3月3日作出医损鉴号医疗损害鉴定书，该鉴定书的分析说明认为：患者因“诊刮术后十九天，血HCG下降缓慢”于年2月1日入院，根据停经史、治疗史结合血HCG、B超检查结果，异位妊娠临床诊断成立。根据《妇产科学（第8版）》，异位妊娠的治疗包括药物治疗和手术治疗，药物治疗采用化学药物治疗，常用甲氨蝶呤（MTX），单次剂量肌内注射常用50mg/m2体表面积计算；根据《临床诊疗指南（妇产科学）》，MTX系异位妊娠药物治疗的首选常用药物。医方《异位妊娠治疗知情同意书》关于治疗方式的选择履行了告知义务，患者要求药物治疗；《特殊用药知情同意书》关于MTX的潜在风险履行了告知义务。医方予MTX治疗符合诊疗规范、常规，药物使用方法及剂量在规定范围内，不存在过错。患者使用MTX治疗后出现恶心呕吐症状，考虑为抗肿瘤药物的常见不良反应，医方予对症处理，符合诊疗常规。患者2月3日血生化检查提示肾功能损害，医方请相关学科会诊，予以对症治疗，并与患方进行了书面沟通。2月4日复查血生化提示肾功能损害进一步加重，医方予转院治疗，处理符合诊疗常规。患者于2月4日医院，经进一步诊治，明确为急性肾衰竭、骨髓抑制、药物中*；经治疗后患者相关功能恢复，临床治愈。患者急性肾衰竭、骨髓抑制，系MTX相关的少见严重不良反应，主要与个体差异有关。患者药物代谢酶和药物作用靶点检测结果为MTHFR酶为TT（突变纯合型），提示该患者MTHFR酶活性低，存在MTX代谢障碍，与其出现的不良反应相关，在药物使用前尚无法预料。鉴定意见为：医方不存在医疗过错行为。陈某罗支付了鉴定费元。
后陈某罗认为南京医学会未对超说明书用药进行说明和评价，对鉴定结论不予认可，申请江苏省医学会进行再次鉴定。
年5月19日，一审法院向南京医学会发函，要求医学会对以下问题予以答复：1、南京市妇幼保健院在选择甲氨蝶呤用药是否超越该药品说明书的治疗范围；2、教科书与诊疗指南都提到用甲氨蝶呤治疗异位妊娠，这与该药品的说明书是否存在矛盾，临床中应当适用何种标准。
后南京医学会向一审法院回函，请专家鉴定组有关专家讨论，就上述问题答复如下：“超药品说明书用药”是指临床实际使用药品的用法、用量或适应证等不在具有法律效力的说明书规定范围内。本例甲氨蝶呤治疗异位妊娠，其适应证（症）及用量不在该药品说明书范围内，属于“超药品说明书用药”。根据《妇产科学（第8版）》，异位妊娠药物治疗中，“全身用药常用甲氨蝶呤（MTX），治疗机制是抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收”；《临床诊疗指南（妇产科学分册）》亦将MTX列为异位妊娠药物治疗的首选常用药物；故使用MTX治疗异位妊娠的理论依据充分，符合相关规范，临床实践中亦为常用措施。医方《异位妊娠治疗知情同意书》关于治疗方式的选择履行了告知义务，患方要求药物治疗；《特殊用药知情同意书》关于MTX的潜在风险履行了告知义务。
庭审中，陈某罗认为，南京医学会的回函明确提到了南京市妇幼保健院超说明书用药，虽然教科书中记载甲氨蝶呤是用于异位孕娠的一种药物，充其量只是一种临床经验，就像民间经常所说的偏方，说明书才是医务人员使用药品的唯一依据。
以上事实有住院病例、南京医学会医损鉴号医疗损害鉴定书、药品说明书及双方当事人当庭陈述等证据证实。
一审法院认为，公民享有生命健康权。患者因诊疗活动受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。
医疗损害鉴定一般应委托本行*区域内市医学会组织进行。关于南京市妇幼保健院的医疗行为是否存在过错、医疗过错与损害后果有无因果关系及原因力大小，南京医学会作出了鉴定意见，该鉴定意见明确、鉴定主体具有相应的鉴定资格、鉴定程序合法、鉴定人员有鉴定执业资格。陈某罗未举证证明本次鉴定存在不符合规范的情形。鉴定意见作出后，对陈某罗提出的相关疑问，南京医学会亦予以了答复。综上，一审法院对陈某罗要求至江苏省医学会重新鉴定的申请不予准许。
关于超说明书用药，又称药品未注册用法，我国尚未就此立法。年3月18日，广东省药学会印发了《药品未注册用法专家共识》，指出“药品未注册用法”，是指药品使用的适用症、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法。经第18届世界医学协会联合大会（赫尔辛基，芬兰，年6月）采用，并经第52届世界医学协会联合大会（爱丁堡，苏格兰，年10月）修改的《赫尔辛基宣言》称“当无现存有效的预防、诊断和治疗方法治疗病人时，若医生觉得有挽救生命、重新恢复健康或减轻痛苦的希望，那么在取得病人知情同意的情况下医生应该不受限制地使用尚未经证实的或是新的预防、诊断和治疗措施。”年4月，美国食品药品监督管理局（FDA）对“药品未注册用法”发表声明，“《美国食品、药品和化妆品法》没有限制医生如何使用药物，对于上市后药品，医生治疗方案的适应人群可以不在药品说明书之内，在某些情况下，医学文献报道的‘药品未注册用法’是合理的。”FDA明确表示“不强迫医生必须完全遵守官方批准的药品说明书用法”。药品说明书用法往往滞后于科学知识和文献，若“药品未注册用法”是根据合理的科学理论、专家意见或临床对照试验获得的，是为了患者的利益，没有欺骗行为，“药品未注册用法”是合理的。
本案中，异位妊娠虽然不是甲氨蝶呤药物说明书记载的适应症，但是南京市妇幼保健院的此种超说明书用药，有教科书以及诊疗指南为依据，且该药物的使用具有合理性，故不宜认定医方超说明书用药存在医疗过错。陈某罗主张教科书关于甲氨蝶呤治疗异位妊娠的记载是一种“临床经验”，类似于民间的“偏方”，无科学依据，一审法院未予采信。
但是，必须指出的是，在一审原、被告双方形成医疗服务合同之后，南京市妇幼保健院综合考虑陈某罗病情，建议选择甲氨蝶呤治疗异位妊娠，应当书面告知陈某罗“药品未注册用法”的性质和该用法可能出现的各种不可预测的危险，并在陈某罗表示理解后签署知情同意书。在《异位妊娠治疗知情同意书》、《特殊用药知情同意书》中，南京市妇幼保健院详细列明了治疗异位妊娠的三种方法，陈某罗选择药物治疗后，南京市妇幼保健院又详细列明了甲氨蝶呤药物治疗可能发生的9种不良反应及其他后续治疗。然而，南京市妇幼保健院却没有向陈某罗就超说明书用药进行说明。因此，南京市妇幼保健院在履行医疗服务合同时，未尽相关告知义务，存在瑕疵。
基于专业医疗知识的缺乏，大多数患者不可能自行选择药物，一般都会遵从医生的建议，或在医生建议的范围内进行选择。如果医生选用的药物存在超说明书的情况，但有证据证明该用药符合诊疗指南、临床应用广泛，那么，患者一般也会听从医生的建议，更何况，大多数患者在用药前并不会主动核对说明书。本案陈某罗所经受的严重的不良反应，乃是因其个体存在甲氨蝶呤代谢障碍所致，南京市妇幼保健院在用药前的医患沟通中也履行了告知义务。
虽然人类对医学的研究与探索已经硕果累累，但是目前为止，对医学、对生命的未知要远远大于已知。医学科学的局限性、认识疾病但不一定能治愈疾病的现状、疾病谱的不断改变、患者的个体差异、医疗机构的专业水准、药物副作用等因素，使得医疗活动具有高难度和高风险。当风险确确实实降临在某一个体身上的时候，法院应当客观公正的分析导致损害后果的原因，科学公允的评价医疗行为，才能促进医患关系良性发展。
综合该案情况，南京市妇幼保健院选用甲氨蝶呤治疗异位妊娠符合诊疗规范，患者出现严重的药物不良反应系其自身体质因素所致，根据目前的医疗实践，此种不良反应在药物使用前尚无法预料。南京市妇幼保健院对陈某罗的不良反应予以对症处理，处置并无不当。但是，南京市妇幼保健院未向陈某罗就药品未注册使用的相关问题履行告知义务，存在瑕疵，一审法院酌情判决南京市妇幼保健院向陈某罗支付元。
据此，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、第一百一十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决：一、南京市妇幼保健院于判决生效之日起十日内支付陈某罗元。二、驳回陈某罗的其他诉讼请求。
本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。
二审中，双方当事人均未提交新证据，但上诉人陈某罗申请重新鉴定。
本院依法委托南京金陵司法鉴定所进行鉴定，委托事项：1、医方南京市妇幼保健院是否超说明书用药；2、如存在超说明书用药，其操作行为是否违规；3、如违规，该违规行为与患者陈某罗医疗损害后果之间是否有因果关系，以及原因力大小。南京金陵司法鉴定所于年6月30日作出金陵司法鉴定所[]医损鉴字第46号鉴定意见书，该鉴定书的分析说明认为：医方使用MTX治疗患者所患“异位妊娠”，属于超过药物说明书使用。但是，医方使用该药治疗异位妊娠具有《妇产科学（第8版）》理论依据，亦是临床实践中常用治疗措施。医方根据MTX使用方法、剂量规定，结合患者身高、体重，医方采取单次80mg肌肉注射方式给药，不存在超剂量用药。医方在给患者使用MTX治疗前，告知了《异位妊娠治疗知情告知书》及《特殊用药知情同意书》所列相关内容，履行了充分告知义务，患者已经知道MTX潜在风险，并同意签字。但是，医方在采用MTX治疗前的操作过程中，未能告知“异位妊娠不在《注射MTX说明书》所列治疗适应症范围，存在知情告知不完整、履行保护患者知情权不充分的瑕疵。患者接受MTX注射治疗后，出现急性肾衰竭、骨髓抑制病变等少见严重不良反应。经分析，患者出现MTX不良反应与其自身MTHFR活性酶低、MTX代谢障碍具有完全的因果关系。但是，根据医方病程记录，医方在使用MTX注射治疗后，未能进行血浓度监测，存在未能及时发现并确认MTX不良反应之过错，不排除与患者出现MTX不良反应程度短暂加重具有一定因果关系的可能性，原因力大小为轻微因素，建议参与度为5%-10%为宜。鉴定意见为：南京市妇幼保健院存在治疗行为过错，其过错与患者陈某罗MTX不良反应程度短暂加重之间存在一定因果关系，原因为轻微因素。
上诉人陈某罗对南京金陵司法鉴定所出具的[]医损鉴字第46号鉴定意见书的真实性没有异议，但认为被上诉人在MTX使用方法、剂量上不符合规定，上诉人当时的体重是62kg,甲氨蝶呤的注射量不应超过62毫克，但医院注射了80毫克。即使被上诉人在MTX的使用方法、剂量上不存在过错，只是超药品说明书使用告知瑕疵，在双方均无过错的情况下，鉴定不应把被上诉人的过错参与度鉴定为5%-10%，从公平角度来看应当是各自承担50%。
被上诉人南京市妇幼保健院对南京金陵司法鉴定所出具的[]医损鉴字第46号鉴定意见书的真实性没有异议，对鉴定报告医方的诊疗行为评价予以认可，对因果关系的认定予以认可。医方用药是按患者的体表面积计算，没有超过用药上限。使用MTX治疗患者所患“异位妊娠”是普遍认可的方法，用药本身没有问题，出现急性肾衰竭、骨髓抑制病变等少见严重不良反应是因患者个体差异，也是很罕见的现象。血浓度监测不是必经程序，患者出现不良反应后，上诉人采取了积极适当的救治措施，不同意鉴定意见中关于院方过错参与度5%-10%的认定，更不同意上诉人要求按公平原则确定双方责任，本案是医疗服务合同，按照侵权责任法不适用公平原则。
本案二审争议焦点为：陈某罗因使用甲氨蝶呤造成损害而产生的医疗费、伙食补助费、营养费、误工费等共计.92元责任如何分担。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护。患者因诊疗活动受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，应由医疗机构承担相应责任。一审中，南京医学会接受一审法院委托，作出医损鉴号医疗损害鉴定书，鉴定意见为：医方不存在医疗过错行为。上诉人陈某罗认为，南京市妇幼保健院“超药品说明书用药”是造成其损害的根本原因，属于违法行为，并因此申请重新鉴定。南京金陵司法鉴定所接受本院委托，于年6月30日作出金陵司法鉴定所[]医损鉴字第46号鉴定意见书。鉴定意见为：南京市妇幼保健院存在治疗行为过错，其过错与患者陈某罗MTX不良反应程度短暂加重之间存在一定因果关系，原因力为轻微因素。该鉴定意见明确、鉴定主体具有相应的鉴定资格、鉴定程序合法、鉴定人员有鉴定执业资格，双方均未举证证明本次鉴定存在不符合规范的情形，该鉴定意见应当予以采用。
该鉴定对患者陈某罗出现MTX不良反应的成因进行了详细的分析，明确患者陈某罗出现MTX不良反应与其自身MTHFR活性酶低、MTX代谢障碍具有完全的因果关系，因此，可认定MTX注射治疗造成陈某罗损伤结果的根本性因素与其自身个性体质相关。虽然“异位妊娠”尚未列入MTX治疗适应症范围，属于超过药物说明书使用，但医方使用该药治疗异位妊娠具有《妇产科学（第8版）》理论依据，亦是临床实践中常用治疗措施，医方的诊断、对症处理和转院诊治等方面并未违反诊疗原则和规范。
同时，该鉴定分析指出，虽然医方在诊断、对症处理和转院诊治等方面符合诊疗原则和规范，但在采用MTX治疗前的操作过程中，未能告知“异位妊娠不在《注射MTX说明书》所列治疗适应症范围，存在告知不完整、履行保护患者知情权不充分的瑕疵。以及医方在使用MTX注射治疗后，未能进行血浓度监测，存在未能及时发现并确认MTX不良反应的过错。
综上，本案医疗损害纠纷中，患者损害的发生是由于其自身个性体质所致，医方在诊断、对症处理和转院诊治等方面符合诊疗原则和规范，但在术前告知存在不完整不充分的瑕疵，以及在治疗过程中对血浓度监测不及时可能造成不良反应程度短暂加重方面存在轻微的过错。结合鉴定报告意见5%-10%参与度的建议，陈某罗因使用甲氨蝶呤造成损害而产生的各项费用共计.92元（其中医药费.54+.4元，住院伙食补助费元，营养费元，护理费元，交通费元，误工费.98元）由南京市妇幼保健院应承担元（.92*15%），其余元（.92*85%）由陈某罗自行承担。
综上所述，陈某罗的上诉请求部分成立，予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、撤销南京市秦淮区人民法院（）苏民初号民事判决；
二、判决南京市妇幼保健院赔偿陈某罗医疗费元。上述款项于判决发生效力之日起10内付清。
三、驳回陈某罗的其它诉讼请求。
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费元，由陈某罗负担9元，南京市妇幼保健院负担元，一审鉴定费元，由南京市妇幼保健院负担；二审案件受理费元，由陈某罗负担9元，南京市妇幼保健院负担元，二审鉴定费元，南京市妇幼保健院负担（上述款项均由陈某罗垫付，南京市妇幼保健院在履行本判决钱款给付义务时一并向其支付）。
本判决为终审判决。
审判长
何建华
审判员
钱发洪
审判员
宛洪顺
二〇一八年九月五日
书记员
查菲菲
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