病例报道
肚子如鼓并非发福。近日，我院妇产科成功切除巨大子宫肌瘤，重达10斤。女患者今年48岁，因“渐进性腹围增大3年”入院。平素月经量较多，医院就诊过。腹型如足月怀孕，宫底上界达剑突下三横指。入院后行妇科彩超检查提示：巨大子宫肌瘤（黏膜下）,血常规示：血红蛋白58g/L，重度贫血。纠正贫血后，准备手术。这么大黏膜下肌瘤，给手术取切口带来难度，因为宫体是均匀增大的，必须将整个宫体取出腹腔外才能切除。妇产科医生团队先尝试宫体注射垂体后叶素，让子宫缩小一些，但似乎看不到效果；再用产钳撬，可无法着力，也不行。刘玫鸰副主任医师立即采用丝线牵拉法成功取出宫体。用最小切口取出子宫，将病人的损伤降到最低。手术后称重10斤多，这么大的子宫肌瘤给病人带来很大危害，也给手术带来很大难度。子宫肌瘤是最常见的良性子宫肿瘤。目前认为，年龄的增加（绝经期前）和人种差异是肌瘤的主要风险因素。研究证实黑色人种的子宫肌瘤发病率是白色人种的7倍，且症状更为严重。除此之外，环境因素及基因突变也与子宫肌瘤的形成有关。对于出现子宫增大、盆腔肿块或月经量增多的患者可首选超声检查，并需进行血常规和甲状腺功能的检查。（来源朱朱美篇）
无症状子宫肌瘤需不需要治疗？
近些年来，随着妇科体检的普及，越来越多的女性检查发现子宫肌瘤，从而产生各种担忧，害怕影响健康，更害怕恶变，甚至有些女性想要一切了之。
妇产科刘玫鸰副主任医师介绍说，子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤，发病率很高，超声筛查可发现1/3~1/2的女性患有子宫肌瘤。虽然子宫肌瘤存在恶变的可能，但恶变率非常低，小于1‰，无症状者定期随访即可。
以往的观念认为，肌瘤增大使得子宫体积大于孕10周（两个半月）就可切除，但近些年来不再以子宫大小作为手术指征。刘玫鸰副主任医师强调：“不要看到肿瘤就切除，大多数良性肿瘤都可以和平共处。”如果子宫肌瘤体积增大而引起各种不适症状，比如：压迫膀胱导致尿频；压迫直肠导致便秘、里急后重（总是感觉有便意但实际没有）；凸向子宫内膜、压迫子宫内膜导致月经量过多，甚至贫血……出现这些情况时，子宫肌瘤就需要治疗了。如果药物治疗能够控制者，先予药物治疗；药物治疗不能控制者，考虑手术切除。
手术方式包括：开腹手术、腹腔镜手术、宫腔镜手术、微波消融、海扶、超声聚焦等。刘玫鸰副主任医师指出，手术是一种破坏性治疗方式，在制定治疗方案前要根据患者的具体病情，充分考虑患者的生育需求。如果患者有生育要求，就需全面评估治疗方案，尽可能保留患者的生育能力。总之，子宫肌瘤的治疗不以大小论，而以症状分。有症状的肌瘤、影响妊娠的肌瘤应考虑切除。
需要手术的子宫肌瘤，刘玫鸰副主任医师认为，最好选择手术切除。“物理治疗的方法，包括微波消融、超声聚焦等，术后没有标本，不能做病理检查明确诊断。超声等影像学检查判断的子宫肌瘤并不是最终诊断结果，病理检查才是肿瘤诊断的金标准。只有将切除下来的肌瘤组织进行病理学检查后的诊断结果才是最可靠的。”她建议，在做物理治疗前，一定要结合超声、核磁共振等检查充分评估，避免恶性肿瘤漏诊而耽误治疗。刘玫鸰副主任医师坦言，各种手术方式都有其优势和不足之处，可以根据具体病情充分评估后综合考虑，选择合适的治疗方案。
妊娠期发现子宫肌瘤怎么办？
有些女性在怀孕之前没有进行体检，直到孕期体检时，才突然发现子宫肌瘤。于是惶惶不可终日，担心会流产，担心肌瘤会跟宝宝“抢”营养。刘玫鸰副主任医师表示：“只要胎儿能够正常发育，子宫肌瘤不必处理。”妊孕期随着激素水平的改变，促使子宫肌瘤生长加快，但不会无限制增大。产褥期过后，子宫肌瘤会缩小，回复到原来的大小。另一方面，大多数子宫肌瘤都不是向宫腔内生长的，而是长在肌壁间的肌层中。只要不向宫腔生长或者轻微压迫宫腔，都不会影响胎儿发育。要相信，宝宝吸收营养的能力远比肌瘤强大。
肌瘤生长在子宫平滑肌之间，也是平滑肌组织，周围的子宫肌层还是相互连续的。肌瘤会影响子宫收缩，但不至于“撑破”子宫。多发性肌瘤产后出血的几率会增加，但为此而手术的话，手术造成的创伤，引起出血的几率更高。所以，手术的得益低于风险，就没必要冒险手术。
有些女性体检发现子宫上生长有多个肌瘤，也有些女性手术切除后子宫肌瘤又“复发”了。对这些“野蛮生长”的子宫肌瘤该怎么办呢？反复手术子宫会不会变得“千疮百孔”？要不要将子宫一切了之呢？刘玫鸰副主任医师首先澄清了一个误区：临床上常说的多发性子宫肌瘤是指多种部位的肌瘤，即黏膜下肌瘤、肌壁间肌瘤和浆膜下肌瘤中至少有两种，如果全部都是肌壁间肌瘤不能称为多发性肌瘤。很多人自认为的“多发性肌瘤”，其实是多个肌瘤，而不是医学上所指的真正的多发性肌瘤。
第二个需要澄清的误区是：有些女性子宫肌瘤切除后，过一段时间检查发现又有子宫肌瘤了，就认为是子宫肌瘤复发了。其实，这些所谓的“复发”的子宫肌瘤并不是真正的复发，而是原本没有发现的小肌瘤长大了，或者是其他部位也长出了肌瘤。刘玫鸰副主任医师解释说，只要女性没有绝经，就可以再次出现子宫肌瘤。一般手术切除的都是较大的子宫肌瘤，其实，有些米粒大小的肌瘤可能已经存在而没有被发现也不需要处理，随着时间的推移这些“米粒”逐渐增大，就被认为是子宫肌瘤复发了。刘玫鸰副主任医师还提醒说：“有一种脉管内平滑肌瘤需要注意鉴别，它不仅仅可以在子宫内生长，还可能出现在心脏等具有平滑肌结构的各个器官组织中，沿着血管到处生长。这种子宫“肌瘤”，即使切除了子宫也不能避免复发的问题。”
综合/上海九院