概要
今年有不少某知名百万医疗险产品的理赔纠纷,这些理赔纠纷主要分为两种:一种是因为未如实告知而拒赔;另一种是因为既往症拒赔。第二种我此前写过相关文章,第一种一直没有写,因为一直没有这方面的判例,网络上的文章都是主观推测,没有判例依据,不足以取信。
这几天终于翻到了一个判例,今天就简单说下,希望能给大家一点启示。
裁判书号:()鄂民初号
详述
一:时间线
年6月15日,徐女士作为投保人为自己的母亲朱女士投保了一份百万医疗险,产品名称是《健康金福悠享保个人医疗保险(款)》,这个名称你可能很陌生,但它在某网络平台销售时的名称你肯定知道,那就是好医保长期医疗。
年4月4日,被保医院就医,后来被确诊为急性粒细胞性白血病部分分化型(M2型),也就是急性白血病。
年5月,投保人申请理赔,保险公司委托第三方机构进行调查;
年5月15日,保险公司拒赔,拒赔理由是没有如实告知,具体原因就是被保人在年体检,体检时被查出子宫肌瘤,而健康告知第二条问到了“肿瘤。
投保人起诉了保险公司,一审保险公司败诉。
二:分析
那么,被保人到底如实告知了吗?没有!因为子宫肌瘤虽然很常见,但确实属于肿瘤,而投保时会问到是否曾经患过肿瘤,所以,被保人没有如实告知。
那么,人保健康的拒赔合理吗?不合理!原因是子宫肌瘤虽然在告知范围内,但告知后,智能核保的结果是除外,也就是不保子宫肌瘤及其并发症。事实证明白血病和子宫肌瘤没有半点关系。
最终,法院判定保险公司限期赔付被保人保险金.56元。
左右说
没有如实告知不一定就是拒赔,还要看没有告知的疾病是否影响承保结果,此前也有因为没有告知子宫肌瘤拒赔卵巢癌的案例,相信起诉了大概率也会拿到赔付的。
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